Arrangement administratif complémentaire n°1 du 16 décembre 1981
fixant les modèles de formulaires servant à
l'application de la convention générale entre le Gouvernement de la République
française et le Gouvernement de la République algérienne démocratique et populaire sur
la sécurité sociale du 1er octobre 1980 et du protocole annexe à ladite convention
relatif aux soins de santé dispensés en France à certaines catégories
d'assurés sociaux algériens
En application de l'article 56 de la convention générale entre le Gouvernement de la
République française et le Gouvernement de la République algérienne démocratique et
populaire sur la sécurité sociale du 1er octobre 1980 et de l'article 9
du protocole annexé à ladite convention relatif aux soins de santé dispensés en France
à certaines catégories d'assurés sociaux algériens, les autorités administratives
compétentes françaises et algériennes représentées par :
Du côté français :
- M. Serge Darmon, administrateur civil, chef du bureau des conventions
internationales, direction de la sécurité sociale, ministère de la solidarité
nationale ;
- M. Michel Hamon, directeur du travail, chef du bureau des relations
internationales, direction des affaires sociales, ministère de I'agriculture.
Du côté algérien :
M. Babes, directeur général de la sécurité sociale, ministère de la santé,
sont convenus des dispositions suivantes :
Article premier - Pour l'application de la convention
générale sur la sécurité sociale, du 1er octobre 1980 et de l'arrangement
administratif général du 28 octobre 1981 relatif aux modalités d'application de ladite
convention, les modèles de formulaires ci-après ont été arrêtés d'un commun accord :
- SE 352.01 : Certificat de détachement.
- SE 352.02 : Certificat de détachement supérieur à trois ans.
- SE 352.03 : Attestation relative à la totalisation des périodes
d'assurance (maladie-maternité-invalidité-décès).
- SE 352.04 I : Attestation du droit au maintien des prestations des
assurances maladie et maternité (cas du transfert de résidence du travailleur dans son
pays d'origine).
- SE 352.04 Il : Prorogation du droit au maintien des prestations
maladie et maternité (cas du transfert de résidence du travailleur dans son pays
d'origine).
- SE 352.05 I : Attestation du droit aux prestations des assurances
maladie et maternité (cas du séjour temporaire du travailleur dans son pays d'origine à
l'occasion des congés payés), annexe : rapport médical simplifié.
- SE 352.05 Il : Avis de maladie ou prorogation du droit aux
prestations des assurances maladie et maternité (cas du travailleur en séjour temporaire
dans son pays d'origine à l'occasion des congés payés).
- SE 352.06 I : Attestation du droit aux prestations des assurances
maladie et maternité (cas des ayants droit du travailleur en séjour temporaire ou en
transfert de résidence).
- SE 352.06 Il : Avis de maladie ou prorogation du droit aux
prestations des assurances maladie et maternité (cas des ayants droit du travailleur en
séjour temporaire ou en transfert de résidence).
- SE 352.07 I : Attestation d'affiliation du travailleur (soins de
santé aux membres de la famille du travailleur résidant habituellement dans l'autre
pays).
- SE 352.07 Il : Demande d'attestation d'affiliation du travailleur
(soins de santé aux membres de la famille du travailleur résidant habituellement dans
l'autre pays).
- SE 352.07 III : Notification de rejet ou d'annulation de
l'attestation d'affiliation du travailleur (soins de santé aux membres de la famille
résidant habituellement dans l'autre pays).
- SE 352.08 I : Demande d'attestation du droit aux soins de santé
(pensionnés ou rentiers et membres de leur famille).
- SE 352.08 Il : Attestation du droit aux soins de santé (pensionnés
ou rentiers et membres de leur famille).
- SE 352.08 III : Notification de rejet ou d'annulation de
l'attestation du droit aux soins de santé (pensionnés ou rentiers et membres de leur
famille).
- SE 352.09 : Octroi des prothèses, du grand appareillage et des
prestations en nature de grande importance.
- SE 352.10 : Demande de pension d'invalidité ou de pension de veuf
ou de veuve invalide.
- SE 352.11 : Rapport médical détaillé.
- SE 352.12 : Rapport sur la situation d'un pensionné d'invalidité.
- SE 352.13 : Instruction d'une demande de pension de vieillesse ou de
survivant (liquidation séparée par l'institution d'affiliation).
- SE 352.14 : Instruction d'une demande de pension de vieillesse ou de
survivant (liquidation par totalisation par l'institution d'instruction).
- SE 352.15 : Attestation concernant la carrière d'assurance.
- SE 352.16 I : Attestation du droit au maintien des prestations de
l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles (cas du transfert de
résidence du travailleur dans son pays d'origine).
- SE 352.16 Il : Prorogation du droit au maintien des prestations de
l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles (cas du transfert de
résidence du travailleur dans son pays d'origine).
- SE 352.16 III : Droit aux prestations de l'assurance accidents du
travail et maladies professionnelles (cas de la rechute dans le pays d'origine).
- SE 352.17 : Demande de rente d'accident du travail ou de rente de
survivant d'une victime d'accident du travail.
- SE 352.18 : Attestation relative à la totalisation des périodes
d'emploi et des rémunérations (prestations familiales).
- SE 352.19 : État de famille.
- SE 352.20 : Demande d'allocations familiales.
- SE 352.21 : Renouvellement de l'état de famille.
- SE 352.22 : Attestation individuelle du maintien du droit aux
allocations familiales (travailleurs).
- SE 352.23 : Attestation individuelle du maintien du droit aux
allocations familiales (titulaire d'une rente d'accident du travail).
- SE 352.24 : Demande d'allocation de décès. Demande d'allocation
veuvage imprimé prévu par la réglementation française.
Article 2 - Pour l'application de l'article 6, paragraphe 6 de
la convention générale sur la sécurité sociale du 1er octobre 1980 et
de l'arrangement administratif du 28 octobre 1981 pris pour son application (gens de mer),
le modèle de formulaire ci-après a été arrêté d'un commun accord :
SE 352.25 : Demande de maintien d'affiliation au régime de sécurité sociale des
marins français.
Article 3 - Pour l'application du protocole annexe à la
convention générale sur la sécurité sociale du 1er octobre 1980,
relatif aux soins de santé, et de l'arrangement administratif du 28 octobre 1981 relatif
aux modalités d'application dudit protocole, les modèles de formulaires ci-après ont
été arrêtés d'un commun accord :
- SE 352.301 : Attestation du droit au maintien des prestations du
régime algérien de sécurité sociale (transfert de résidence du travailleur).
- SE 352.302 : Attestation familiale à la législation algérienne de
sécurité sociale (séjour temporaire).
- SE 352.303 : Prolongation du service des prestations.
- SE 352.304 : Avis de service des prestations ou d'hospitalisation.
Article 4 - Le présent arrangement administratif
complémentaire prendra effet à la date d'entrée en vigueur de la convention générale
sur la sécurité sociale et du protocole annexe à ladite convention, signés le 1er octobre
1980.
Fait à Alger, en double exemplaire original.
Pour les autorités administratives compétentes algériennes :
M. S. BABES.
Pour les autorités administratives compétentes françaises :
S. DARMON.
M. HAMON.