Arrangement administratif complémentaire n°1 du 11 mars 1983
fixant les modalités d'application du protocole N° 1 relatif au
maintien de certains avantages de l'assurance maladie à des assurés sociaux français ou
béninois qui se rendent au Bénin
En application de l'article 3 du protocole N° 1 relatif au maintien de certains
avantages de l'assurance maladie à des assurés sociaux béninois ou français qui se
rendent au Bénin, les autorités administratives, représentées par :
Du côté français :
- - M. Louis-Henri Tellier : administrateur civil, chef du bureau des
conventions internationales au ministère des affaires sociales et de la solidarité
nationale ;
- - M. Alain Meurinne : chef du bureau des relations internationales au
ministère de l'agriculture.
Du côté béninois :
- - M. Eugène Ouoba : directeur des études et de la planification au
ministère du travail et des affaires sociales ;
- - M. Zimé Ye rima Kora-Yarou : directeur général de l'office béninois
de sécurité sociale (O.B.S.S.),
ont, d'un commun accord arrêté les modalités pratiques suivantes :
SECTION I
MAINTIEN DU DROIT AUX PRESTATIONS EN ESPECES (INDEMNITES JOURNALIERES)
Article premier - Maintien des prestations
1. Pour conserver le bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie du
régime français, le travailleur visé à l'article 1er du protocole doit être muni
d'une attestation par laquelle la caisse française d'affiliation l'autorise à conserver
le bénéfice des prestations après le transfert de sa résidence au Bénin.
2. Cette attestation comporte obligatoirement l'indication, d'une part, du motif de
transfert de résidence, d'autre part, de la durée prévisible du service des prestations
en espèces dans la limite de six mois, fixée par l'article 1er précité du protocole.
3. L'attestation indique, en outre si, compte tenu de l'avis de son contrôle médical,
la caisse française d'affiliation accepte, en application de l'article 2 du protocole, de
participer au remboursement des soins dispensés au Bénin (droit à des prestations en
nature) pendant la durée du service des prestations en espèces.
4. Dans le cas où le travailleur a été reconnu atteint d'une des maladies
présentant un caractère d'exceptionnelle gravité énumérées à l'annexe 1 au présent
arrangement administratif complémentaire, l'attestation visée à l'article 1er
ci-dessus comporte obligatoirement, en sus de l'indication de la limitation à six mois de
la durée du service des prestations en espèces, la durée prévisible du service des
prestations en nature.
5. Copie de cette attestation est adressée par la caisse française d'affiliation du
travailleur à l'office béninois de sécurité sociale.
6. Lorsque, l'attestation n'a pu être établie antérieurement au transfert de la
résidence, l'institution d'affiliation peut, soit de sa propre initiative, soit à la
requête du travailleur ou de l'office national de sécurité sociale du Bénin délivrer
l'attestation postérieurement au transfert de la résidence.
Article 2 - Prorogation du service des prestations
1. Lorsque la durée prévisible du service des prestations en espèces portée sur
l'attestation visée à l'article 1er du présent arrangement administratif est
inférieure au délai de six mois fixé à l'article 1er du protocole : le travailleur
peut, à l'intérieur de cette limite, obtenir une prorogation du service des prestations.
2. A cet effet, il adresse sa requête, accompagnée d'un certificat d'incapacité de
travail délivré par son médecin traitant et de toutes autres pièces médicales
justificatives à l'office béninois de sécurité sociale.
3. Dès réception de la requête, ladite caisse fait procéder à l'examen de
l'intéressé par son contrôle médical et transmet sans retard l'ensemble du dossier à
la caisse française d'affiliation.
4. Cette dernière, dès réception du dossier, le soumet à son contrôle médical,
lequel émet dans les moindres délais un avis motivé.
5. Au vu de cet avis, la caisse française d'affiliation prend sa décision et la
notifie à l'aide d'un formulaire, au travailleur intéressé d'une part, à l'office
béninois de sécurité sociale d'autre part.
6. La notification comporte obligatoirement :
- - en cas d'acceptation : l'indication de la durée prévisible de la
continuation du service des prestations en espèces et l'indication de la décision prise
par l'organisme en ce qui concerne la participation éventuelle au remboursement des soins
reçus au Bénin pendant la durée de continuation du service des prestations en espèces
;
- - en cas de refus : l'indication du motif du refus et des voies de
recours dont dispose le travailleur.
Article 3 - Prorogation en cas de maladie d'exceptionnelle gravité
Dans l'hypothèse prévue à l'article 2 du protocole où la maladie présente un
caractère d'exceptionnelle gravité, le travailleur peut obtenir une prorogation du
service des prestations en nature au-delà de la durée primitivement fixée. Dans ce cas,
il est fait application des dispositions de l'article 2 (§ 2, 3, 4, 5, et 6) du présent
arrangement.
SECTION II
SERVICE DES PRESTATIONS
A - Prestations en espèces
Article 4 - Modalités de paiement
1. Les prestations en espèces sont versées directement par la caisse française
d'affiliation au bénéficiaire autorisé à transférer sa résidence au Bénin.
2. Le paiement est effectué aux échéances prévues par la législation française.
B - Prestations en nature
Article 5 - Formalités requises
1. Pour bénéficier du remboursement des soins reçus au Bénin, le travailleur doit
présenter à l'Office béninois de sécurité sociale du Bénin l'attestation prévue à
l'article 1er du présent arrangement.
2. Si l'attestation indique que la caisse française admet la participation au
remboursement des soins en application de l'article 2 du protocole, l'Office béninois de
sécurité sociale assure le remboursement de ces prestations dans la limite des tarifs
officiels, béninois compte tenu de l'abattement forfaitaire de 20 % fixé à l'article 8,
§ 2 ci-dessous.
Article 6 - Catégories de prestations
1. Les prestations en nature susceptibles d'être accordées au Bénin en vertu de
l'article 2 du protocole doivent entrer dans les catégories ci-après :
- - couverture des frais médicaux et chirurgicaux ;
- - couverture des frais d'analyse et d'examens de laboratoire
- - couverture des frais pharmaceutiques et d'appareils ;
- - couverture des frais d'hospitalisation et de traitement dans les
établissements de cure (hôpitaux publics ou établissements privés agréés).
Article 7 - Prestations d'une grande importance
1. L'octroi des prothèses, du grand appareillage et d'autres prestations en nature
d'une grande importance est subordonné, sauf en cas d'urgence absolue, à la condition
que la caisse française d'affiliation en donne l'autorisation.
2. Les cas d'urgence absolue au sens de l'alinéa précédent sont ceux où le service
des prestations ne peut être différé sans compromettre gravement la santé du malade.
3. Les prestations dont l'octroi est normalement subordonné à une autorisation
préalable sont celles dont la liste est annexée à l'arrangement administratif
général.
4. Afin d'obtenir l'autorisation en cause, l'Office béninois de sécurité sociale
adresse une demande à la caisse française d'affiliation du travailleur au moyen d'un
formulaire.
5. Lorsque lesdites prestations ont été servies en cas d'urgence absolue sans
autorisation de la caisse d'affiliation, l'Office béninois de sécurité sociale l'en
avise immédiatement au moyen d'une notification établie sur un formulaire.
6. La demande d'autorisation visée à l'alinéa 4, de même que la notification
prévue à l'alinéa 5 du présent article, doivent être accompagnées d'un exposé
détaillé des raisons justifiant l'attribution des prestations et comporter une
estimation de leur coût.
SECTION III
REMBOURSEMENT PAR LE CENTRE DE SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS
MIGRANTS DES DEPENSES EFFECTUEES PAR L'OFFICE BENINOIS DE SECURITE SOCIALE EN APPLICATION
DU PROTOCOLE
Article 8 - Modalités de remboursement
1. Les dépenses afférentes aux prestations servies par l'office béninois de
sécurité sociale en vertu de l'article 2 du protocole et conformément aux articles 6 et
7 du présent arrangement lui sont remboursées directement par le centre de sécurité
sociale des travailleurs migrants.
2. Le remboursement s'effectue par le centre de sécurité sociale des travailleurs
migrants, dans la limite des tarifs officiels béninois, sur la base des dépenses
réelles telles qu'elles résultent des justifications adressées par le travailleur à
l'office béninois de sécurité sociale, déduction faite d'un abattement forfaitaire de
20 %.
SECTION IV
CONTROLE MEDICAL ET ADMINISTRATIF - FRAIS DE GESTION
Article 9 - Contrôle médical et administratif
1. L'office béninois de sécurité sociale est tenu de faire procéder périodiquement
soit de sa propre initiative, soit à la demande de la caisse française d'affiliation, à
l'examen du bénéficiaire en vue de déterminer si les soins médicaux sont effectivement
et régulièrement dispensés.
2. Les frais résultant des contrôles médicaux et administratifs effectués par
l'office béninois de sécurité sociale pour le compte de la caisse française
d'affiliation sont supportés par cette dernière et remboursés forfaitairement sous
forme de majoration appliquée au montant global des prestations en nature remboursées
conformément à l'article 8 du présent arrangement. Le pourcentage de cette majoration
est fixé d'un commun accord par les autorités administratives des deux pays.
Article 10 - Frais de gestion
Les frais de gestion engagés par l'office béninois de sécurité sociale pour
l'application du protocole lui sont remboursés dans les conditions précisées au
paragraphe 2 de l'article 9 du présent arrangement.
SECTION V
DISPOSITIONS DIVERSES
Article 11 - Organismes de liaison
Les autorités administratives désignent comme organismes de liaison pour
l'application du présent arrangement les institutions suivantes :
- - pour la France, le centre de sécurité sociale des travailleurs
migrants
- - pour le Bénin, l'office béninois de sécurité sociale.
Article 12 - Statistiques
En vue de la centralisation des renseignements financiers, la caisse française
débitrice adresse à l'organisme de liaison français une statistique annuelle :
- - des paiements directs effectués au titre de l'article 4 du présent
arrangement ;
- - des remboursements effectués au titre des articles 8 et 9 du présent
arrangement.
Article 13 - Entrée en vigueur
Le présent arrangement prend effet à la date d'entrée en vigueur du protocole no 1
relatif au maintien de certains avantages de l'assurance maladie à des assurés sociaux
français ou béninois qui se rendent au Bénin.
Fait à Paris le 11 mars 1983 :
ANNEXE 1
Liste des maladies présentant un caractère d'exceptionnelle gravité au sens de
l'article 2 du protocole N° 1
La liste des maladies considérées comme présentant un caractère d'exceptionnelle
gravité peuvent donner lieu, de ce fait, au maintien des prestations en nature au-delà
de six mois en application de l'article 2 du protocole no 1 annexé à la convention
générale franco-béninoise de sécurité sociale, s'établit ainsi qu'il suit :
- - tuberculose évolutive sous toutes ses formes
- - poliomyélite antérieure aiguë et ses séquelles
- - tumeurs malignes y compris les tumeurs des tissus lymphatiques et
hématopoïétiques ;
- - maladies mentales (psychoses, névroses et autres troubles mentaux non
psychotiques, arriération mentale de tous niveaux, y compris celle due à la
phénylcétonurie).