Annexe III

Arrangement administratif complémentaire n° 10 du 31 mars 2000

modifiant l'arrangement administratif du 4 juillet 1966 relatif aux modalités d'application de la Convention générale entre la France et la Tunisie sur la sécurité sociale du 17 décembre 1965

En application de l'article 34 de la Convention générale entre la France et la Tunisie sur la sécurité sociale du 17 décembre 1965, les autorités administratives compétentes des deux États représentées par:

du côté français

Monsieur Jean-Louis REY, Chef de la Division des affaires européennes et internationales à la Direction de la sécurité sociale au Ministère de Vemploi et de la solidarité ;

Monsieur Louis RANVIER, chargé des questions internationales de sécurité sociale, Direction des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi, Ministère de l'agriculture et de la pêche,

du côté tunisien :

Monsieur Sayed BLEL, Directeur général de la sécurité sociale au Ministère des affaires sociales,

ont arrêté d'un commun accord les dispositions suivantes modifiant et complétant l'arrangement administratif du 4 juillet 1966 modifié relatif aux modalités d'application de la Convention générale

Article 1er

Le paragraphe 3 de l'article 28.2 de l'arrangement administratif du 4 juillet 1966 est abrogé et remplacé par le texte suivant :

"Dès qu'elle est en possession de ce document, l'institution débitrice, après avoir vérifié les droits de l'intéressé au regard de sa propre législation, établit - en triple exemplaire - une attestation de droit aux soins de santé ou une notification de rejet ; elle en adresse sans délai deux exemplaires à l'organisme de liaison de l'État où elle se trouve à charge pour celui-ci d'enregistrer l'attestation d'ouverture ou de rejet du droit, de confirmer qu'il a pris connaissance de l'attestation émise en revêtant celle-ci de son cachet et de transmettre les deux exemplaires à l'institution du lieu de résidence du pensionné ou rentier. L'institution du lieu de résidence fait parvenir un exemplaire au titulaire de la pension ou de la rente et conserve le troisième exemplaire par devers elle."

Article 2

L'article 28. 4 de l'arrangement administratif du 4 juillet 1966 est complété par un paragraphe 2 ainsi rédigé :

"2. La notification d'annulation est établie en triple exemplaire par l'institution débitrice de la pension ou de la rente. Deux exemplaires sont adressés à l'organisme de liaison de l'État où elle se trouve à charge pour celui-ci d'enregistrer l'annulation, de confirmer qu'il a pris connaissance de l'attestation émise en revêtant celle-ci de son cachet et de transmettre les deux exemplaires à l'institution du lieu de résidence du pensionné ou rentier. L'institution 'du lieu de résidence fait parvenir un exemplaire au titulaire de la pension ou de la rente et conserve le troisième par devers elle."

Le paragraphe 2 de l'article 28.4 devient le paragraphe 3.

Article 3

Les formulaires SE 351-37 et SE 351-38 annexés au présent arrangement remplacent les formulaires portant le même numéro figurant en annexe à l'arrangement administratif complémentaire n' 3 du 16 janvier 1981 complétant l'arrangement administratif du 4 juillet 1966.

Fait à Tunis, le 31 mars 2000, en double exemplaire.

Pour les autorités compétentes françaises,
Jean-Louis REY
Louis RANVIER

Pour les autorités compétentes tunisiennes,
Sayed BLEL

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SÉCURITE SOCIALE

CONVENTION GÉNÉRALE ENTRE LA TUNISIE ET LA FRANCE

FORMULAIRE N° SE 351-37;

ATTESTATION DU DROIT AUX SOINS DE SANTE

(Pensionné ou rentier et membres de sa famille)

(Art. 11 ter de la convention ; Art. 28.2 et de l'arrangement administratif modifié)

Dossier No

N.B. - La présente attestation est établie en triple exemplaire par l'institution débitrice de la pension ou de la rente, qui en adress sans délai deux exemplaires à l'organisme de liaison de l'État où elle se trouve, à charge pour ce dernier de les faire parvenir après le avoir enregistrés, à l'institution de l'État de résidence du pensionné ou rentier. Cette dernière en fait parvenir un exemplaire au titulair de la pension ou de la rente.

Informe :

L'INSTITUTION DU PAYS DE RÉSIDENCE ci-dessous désignée;

Désignation: .........................................................................................................................................................

Adresse: ............................................ ..................................................................................................................

........................ ....................................................................................................................................................

Que le PENSIONNÉ (ou RENTIER) ci-après désigné;

Nom(s) : ..................................................................................................................................................................

Nom (s)  de jeune fille :.............................................................................................................................................

Prénoms: ....................................... .......................................................................................................................

Date de naissance ... .................................................................................................................................................

Lieu de naissance: ......................................................................................................................................................

Nationalité: ................................................................................................................................................................

Demeurant à (adresse précise) : .................................................................................................................................  

.................................................................................................................................................................................

Immatriculé à la sécurité sociale sous le n°...................................................................................................................

Titulaire (biffer les mentions inutiles) :

- d'une PENSION DE VIEILLESSE N°..........................................................................................................................

ou

- d'une PENSION DE SURVIVANT OU DE REVERSION N°............................................................................................

- d'une PENSION D'INVALIDITÉ N°...............................................................................................................................

ou

- d'une PENSION D'INVALIDITÉ DE VEUF OU DE VEUVE, N°.......................................................................................

- d'une RENTE D'ACCIDENT DU TRAVAIL N°.................................................................................................................

ou

- d'une RENTE DE SURVIVANT, N° .............................................................................................................................

A DROIT ET OUVRE DROIT AU BENEFICE DES PRESTATIONS EN NATURE

- des assurances MALADIE et MATERNITE

- de l'assurance MALADIE seule (1)

à compter du...............................................................................................................................................................

Fait à ..................................................................., le ......................................................................................

              Cachet de l'Institution :                                                                Signature du représentant de l'Institution :

 

L'ORGANISME DE LIAISON ci-dessus désigné,

Désignation :.................................................................................................................................................................

Adresse : .....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

atteste avoir pris connaissance de la présente notification d'ouverture des droits.

                         Cachet

                                                                                                             Date :...............................................................

                                                                                                             Signature :.......................................................

_______________________________________

AVIS AU PENSIONNE (OU RENTIER)

La présente attestation peut se trouver annulée en cours de validité si les droits de l'intéressé (e) au regard de la législation qui lui a attribué la pension ou la rente se trouvent modifiés.

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SÉCURITE SOCIALE

CONVENTION GÉNÉRALE  ENTRE LA TUNISIE ET LA FRANCE

FORMULAIRE N° SE 351-38

NOTIFICATION DE REJET OU D'ANNULATION

(Soins de santé au pensionné ou rentier et aux membres de sa famille)

(Art. 11 ter de la convention ; Art. 28.2 et art. 28.4 de l'arrangement administratif modifié)

Dossier N°

N.B. - La présente attestation est établie en triple exemplaire par l'institution débitrice de la pension ou de la rente, qui en adresse sans délai deux exemplaires à l'organisme de liaison de l'État où elle se trouve, à charge pour ce dernier de les faire parvenir après le avoir enregistrés, à l'institution de l'État de résidence du pensionné ou rentier. Cette dernière en fait parvenir un exemplaire au titulaire de la pension ou de la rente.

Informe :

L'INSTITUTION DU PAYS DE RÉSIDENCE ci-dessous désignée;

Désignation: ..........................................................................................................................................................

Adresse: ............................................ ..................................................................................................................

........................ ....................................................................................................................................................

Que le PENSIONNÉ (ou RENTIER) ci-après désigné;

Nom(s) : ...................................................................................................................................................................

Nom(s) de jeune fille : ................................................................................................................................................

Prénoms: ....................................... .........................................................................................................................

Date de naissance ... .................................................................................................................................................

Lieu de naissance: ....................................................................................................................................................

Nationalité: ...............................................................................................................................................................

Adresse : ..................................................................................................................................................................

N° d'immatriculation à la sécurité sociale :.................................................................................................................

Titulaire de l'avantage suivant .................................................................N° .........................................................

           N'A PAS DROIT ET N'OUVRE PAS DROIT

           N'A PLUS DROIT ET N'OUVRE PLUS DROIT (1)

au bénéfice des prestations en nature

- des assurances MALADIE et MATERNITE

- de l'assurance MALADIE (1)

à compter du.................................................................................................................................................

MOTIF DU REJET :

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

VOIES DE RECOURS dont dispose le travailleur contre la présente décision de rejet ou d'annulation :

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

DÉLAIS DE RECOURS:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

                           A................. . le ..............................................................

 

              Cachet de l'institution :                                                 Signature du représentant de l'institution :

 

 

L'ORGANISME DE LIAISON ci-dessous désigné,

Désignation: ...........................................................................................................................................................

Adresse : .................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

atteste avoir pris connaissance de la délivrance de la présente notification d'annulation ou de rejet

            Cachet                                                                Date :..................................................................................

                                                                                    Signature : ...........................................................................

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