Arrangement administratif complémentaire du 10 juillet 1967

fixant les modalités d'application du protocole relatif au maintien de certains avantages de l'assurance maladie à des assurés sociaux français ou mauritaniens qui se rendent en Mauritanie

En application de l'article 3 du protocole relatif au maintien de certains avantages de l'assurance maladie à des assurés sociaux français ou mauritaniens qui se rendent en Mauritanie, les autorités administratives compétentes, représentées par :

Du côté français, au nom du Gouvernement de la République française :

- M. Bernard GUITTON, directeur du cabinet du ministre des affaires sociales ;

- M. Gilbert CONSTANT, représentant le ministre de l'agriculture.

Du côté mauritanien, au nom du Gouvernement de la République islamique de Mauritanie :

- M. Hasni ould DIDI, représentant le ministre du travail et de la santé,

ont, d'un commun accord, arrêté les modalités pratiques ci-dessous :

A - Maintien du droit aux prestations en espèces (indemnités journalières) - Participation éventuelle de la caisse française au remboursement des soins reçus en Mauritanie (prestations en nature).

Article premier - Pour conserver le bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie du régime français, le travailleur visé à l'article 1er du protocole doit être muni d'une attestation par laquelle sa caisse française d'affiliation l'autorise à conserver le bénéfice des prestations après le transfert de sa résidence en Mauritanie.

Cette attestation, conforme an modèle joint au présent arrangement (formulaire n° S.E. 336-16 ), comporte obligatoirement l'indication, d'une part, du motif de transfert de résidence, d'autre part, de la durée prévisible du service des prestations en espèces dans la limite de six mois fixée par l'article 1er précité du protocole.

L'attestation indique, en outre, si, compte tenu de l'avis de son contrôle médical, la caisse française d'affiliation accepte, en application de l'article 2 du protocole, de participer au remboursement des soins dispensés en Mauritanie (droit à des prestations en nature) pendant la durée du service des prestations en espèces.

Copie de cette attestation est adressée par la caisse française d'affiliation du travailleur à l'organisme mauritanien désigné à l'article 12 du présent arrangement administratif.

Lorsque, pour une raison de force majeure, l'attestation n'a pu être établie antérieurement au transfert de la résidence, l'institution d'affiliation peut, soit de sa propre initiative, soit à la requête du travailleur ou de l'organisme mauritanien, délivrer l'attestation postérieurement an transfert de la résidence.

Article 2 - L'organisme mauritanien est tenu de faire procéder périodiquement, soit de sa propre initiative, soit à la demande de la caisse française d'affiliation, à l'examen du bénéficiaire en vue de déterminer si les soins médicaux sont effectivement et régulièrement dispensés.

Article 3 - Lorsque la durée prévisible du service des prestations en espèces portée sur l'attestation visée à l'article 1er du présent arrangement administratif est inférieure au délai de six mois fixé à l'article 1er du protocole, le travailleur peut, à l'intérieur des mêmes limites, obtenir une prorogation du service des prestations.

A cet effet, il adresse sa requête accompagnée d'un certificat d'incapacité de travail délivré par son médecin traitant et de toutes autres pièces médicales justificatives à l'organisme mauritanien.

Dès réception de la requête, ledit organisme fait procéder à l'examen de l'intéressé par son contrôle médical et transmet, sans retard l'ensemble du dossier à la caisse française d'affiliation.

Celle dernière, dès réception du dossier, le soumet à son contrôle médical, lequel émet dans les moindres délais un avis motivé.

Au vu de cet avis, la caisse française d'affiliation prend sa décision et la notifie, à l'aide du formulaire n° S.E. 336-17 au travailleur intéressé, d'une part, à l'organisme mauritanien, d'autre part.

La notification comporte obligatoirement :

- en cas d'acceptation : l'indication de la durée prévisible de la continuation du service des prestations en espèces et l'indication de la décision prise par l'organisme en ce qui concerne la participation éventuelle au remboursement des soins reçus en Mauritanie pendant la durée de continuation du service des prestations en espèces ;

- en cas de refus : l'indication du motif du refus et des voies de recours dont dispose le travailleur.

B - Service des prestations

Prestations en espèces.

Article 4 - Les prestations en espèces sont versées directement par la caisse française d'affiliation au bénéficiaire autorisé à transférer sa résidence en Mauritanie.

Le paiement est effectué par mandat poste individuel aux échéances prévues par la législation française.

Article 5 - Dans un but d'information des organismes de liaison désignés à l'article 13 ci-dessous, la caisse française d'affiliation adresse à chacun d'eux une statistique semestrielle des paiements directs effectués au titre de l'article 1er du protocole et de l'article 4 du présent arrangement.

Cette statistique est établie à l'aide du formulaire n° S.E. 336-18 annexé au présent arrangement.

Prestations en nature.

Article 6 - Pour bénéficier des remboursements de soins reçus en Mauritanie, le travailleur doit présenter à l'organisme mauritanien compétent l'attestation prévue à l'article 1er du présent arrangement.

Si cette attestation indique que la caisse française admet la participation aux remboursements de soins en application de l'article 2 du protocole et si, d'autre part, le délai prévu pour le versement des prestations en espèces n'est pas écoulé, l'organisme mauritanien assure le service des prestations en nature conformément aux dispositions ci-dessous.

Article 7 - Les prestations en nature susceptibles d'être accordées en Mauritanie en vertu de l'article 2 du protocole doivent entrer dans les catégories ci-après :

- Couverture des frais médicaux et chirurgicaux ;

- Couverture des frais pharmaceutiques et d'appareils ;

- Couverture des frais d'analyse et d'examens de laboratoire ;

- Couverture des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de cure (hôpitaux publics ou établissements privés agréés pour l'application de la législation mauritanienne sur la réparation des accidents du travail).

Sous réserve des dispositions de l'article 8 ci-dessous, le versement des prestations par la caisse mauritanienne n'est pas subordonné à une autorisation spéciale dé la caisse française qui a délivré l'attestation visée à l'article 6.

En aucun cas la prise en charge accordée par l'organisme mauritanien ne doit dépasser les tarifs applicables en Mauritanie en matière d'accidents du travail.

Article 8 - L'octroi des prothèses, du grand appareillage et d'autres prestations en nature d'une grande importance est subordonné, sauf en cas d'urgence absolue, à la condition que la caisse française d'affiliation en donne l'autorisation.

Les cas d'urgence absolue au sens de l'alinéa précédent sont ceux où le service des prestations ne peut être différé sans compromettre gravement la santé du malade.

Une liste des prestations dont l'octroi est normalement subordonné à une autorisation préalable est annexée au présent arrangement administratif complémentaire.

Afin d'obtenir l'autorisation en cause, l'organisme mauritanien adresse une demande à la caisse française d'affiliation du travailleur au moyen du formulaire n° S.E. 336-19 joint au présent arrangement.

Lorsque lesdites prestations ont été servies en cas d'urgence absolue, sans autorisation de la caisse d'affiliation, l'organisme mauritanien l'en avisé immédiatement au moyen d'une notification sur formulaire n° S.E. 336-20.

La demande d'autorisation visée à l'alinéa 4 de même que la notification prévue à l'alinéa 5 du présent article doivent être accompagnées d'un exposé détaillé des raisons justifiant l'attribution des prestations et comporter une estimation de leur coût.

C - Remboursement par les caisses françaises des dépenses effectuées par l'organisme mauritanien en application du protocole

Article 9 - Les dépenses afférentes aux prestations servies par l'organisme mauritanien en vertu de l'article 2 du protocole et conformément aux articles 6, 7 et 8 du présent arrangement lui sont remboursées directement par la caisse française d'affiliation du travailleur intéressé.

Le remboursement s'effectue sur la base des dépenses réelles telles qu'elles résultent des justifications adressées par l'organisme mauritanien à la caisse française d'affiliation.

Article 10 - Les frais résultant des contrôles médicaux et administratifs effectués par l'organisme mauritanien pour le compte de la caisse française d'affiliation sont supportés par cette dernière et remboursés sur justifications.

Les frais de gestion engagés par l'organisme mauritanien pour l'application du protocole lui sont remboursés sous forme d'une majoration de 3 p. 100 appliquée aux prestations en nature remboursées sur justifications visées à l'article 9 du présent arrangement.

Article 11 - Dans un but d'information des organismes de liaison désignés à l'article 13 du présent arrangement administratif, la caisse française débitrice adresse à chacun d'eux une statistique semestrielle des remboursements effectués au titre des articles 9 et 10 ci-dessus.

Cette statistique est établie à l'aide du formulaire n° S.E. 336-18 annexé au présent arrangement.

D - Dispositions diverses

Article 12 - La caisse nationale de sécurité sociale de Mauritanie est chargée d'assurer pour le compte des caisses françaises débitrices, le service des « prestations en nature » de l'assurance maladie visées aux articles 6, 7 et 8 du présent arrangement.

Article 13 - Les autorités administratives désignent comme organismes de liaison pour l'application du présent arrangement les institutions suivantes :

- Pour la France : le centre de sécurité sociale des travailleurs migrants ;

- Pour la Mauritanie : la caisse nationale de sécurité sociale de Mauritanie.

Article 14 - Le présent arrangement prend effet à la date d'entrée en vigueur du protocole relatif au maintien de certains avantages de l'assurance maladie à des assurés sociaux français ou mauritaniens qui se rendent en Mauritanie.

Fait en double exemplaire, à Paris, le 10 juillet 1967.

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ANNEXE

LISTE DES PROTHESES, DU GRAND APPAREILLAGE ET DES AUTRES PRESTATIONS
EN NATURE D'UNE GRANDE IMPORTANCE

1. Les prothèses, le grand appareillage et les autres prestations en nature d'une grande importance nécessitant l'autorisation de l'institution d'affiliation en application de l'article 3 b du protocole relatif au maintien de certains avantages de l'assurance maladie à ses assurés français ou mauritaniens se rendant en Mauritanie et de l'article 8 de l'arrangement administratif complémentaire fixant les modalités d'application de ce protocole sont les prestations suivantes :

a) Appareils de prothèse et appareils d'orthopédie ou appareils tuteurs y compris les corsets orthopédiques en tissu armé ainsi que tous suppléments, accessoires et outils ;

b) Chaussures orthopédiques et chaussures de complément (non orthopédiques) ;

c) Prothèses maxillaires et faciales ;

d) Prothèses oculaires, verres de contact ;

e) Appareils de surdité ;

f) Prothèses dentaires (fixes et amovibles) et prothèses obturatrices de la cavité buccale ;

g) Voiturettes pour malades et fauteuils roulants ;

h) Renouvellement des fournitures visées aux alinéas précédents ;

i) Cures ;

j) Entretien et traitement médical dans une maison de convalescence, un préventorium, un sanatorium ou un aérium ;

k) Mesures de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;

l) Tout autre acte médical ou toute autre fourniture médicale, dentaire ou chirurgicale, lorsque le coût probable de l'acte ou de la fourniture dépasse 520 F français.

2. Dans le cas où l'une des fournitures visées aux alinéas a à g du paragraphe 1 de la présente liste est accidentellement cassée ou détériorée, il suffit, pour établir l'urgence absolue visée et définie à l'article 8 (al. 1 et 2) de l'arrangement administratif complémentaire, de justifier la nécessité du renouvellement de la fourniture en question.

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