Circulaire ministérielle n° 2869 du 18 décembre 1959

Ministère de la Santé publique - 14° Bureau

Relative à l'affiliation à la Sécurité sociale des médecins, chirurgiens et spécialistes des hôpitaux et hospices publics

Destinataires:

MM. les préfets , MM. les Directeurs départementaux de la Population et de l'Aide sociale, MM. les Directeurs départementaux de la santé.

Au cours de ces derniers mois, mon attention a été appelée par de nombreuses administrations hospitalières sur les demandes d'affiliation à la Sécurité sociale présentées par les médecins en fonction dans les hôpitaux et hospices publics.

Ces demandes s'appuient sur la jurisprudence tant du conseil d 'Etat que de la Cour de cassation.

Je rappelais à ce sujet qu'il y a plusieurs années déjà, dans un avis du 22 mai 1951, le Conseil d 'Etat (section sociale) avait estimé, sous réserve de l'inscription des cours et tribunaux que devaient relever du régime général de la Sécurité sociale:

- les médecins liés à une personne physique ou privée par un contrat de travail ;

- les médecins dont l'activité salariée ne peut être regardée comme le prolongement normal de l'exercice de la profession médicale.

Toutefois, devant les difficultés d'application, le Ministère du Travail, par circulaire n° 95 S.S. du 12 juillet 1952, avait été amené à conseiller aux organismes de Sécurité sociale de surseoir provisoirement à l'affiliation des médecins exerçant à temps partiel dans les hôpitaux.

Depuis lors, dans un arrêt du 7 janvier 1956, le Conseil d 'Etat (7° sous - section du contentieux) se basant sur le fait que les membres du corps médical hospitalier sont dans une situation d'étroite subordination administrative à l'égard des établissements où ils exercent leur activité, a jugé que l'activité des membres du corps médical hospitalier devait être assimilée à celle d'un fonctionnaire ou agent public et que les sommes allouées à ces praticiens en rémunération de cette activité devaient, quelles que soient les modalités de leur calcul, être regardées comme ayant le caractère de salaires.

Les conclusions de cet arrêt ont été d'ailleurs reprises dans un avis du 18 février 1958 par lequel la haute assemblée (Section sociale et section des finances réunies) a confirmé que les honoraires médicaux versés aux membres du corps médical en rémunération des soins donnés aux malades payants doivent être assimilés à des salaires.

Enfin la Cour de Cassation appelée à se prononcer sur la question, a elle aussi reconnu à différentes reprises l'existence entre les médecins et les Commissions administratives des hôpitaux d'un lien de subordination de nature à entraîner leur affiliation à la Sécurité sociale (Cass. Civ. 2° section, 4 mai 1959 : C. H. de Moulins c/Caisse primaire de sécurité sociale de l'Allier, id. 15 juillet 1959 : hospices civils de Strasbourg, c/ Caisse primaire de sécurité sociale de Strasbourg).

Sur le principe de l'affiliation à la Sécurité sociale des médecins, des hôpitaux et des hospices civils, il ne subsiste donc plus actuellement aucune équivoque. Néanmoins demeuraient des difficultés d'application qui ont donné lieu à des études de la part de mon département en liaison avec les autres ministères intéressés.

Au terme de cette étude, je suis en mesure de vous faire parvenir les instructions suivantes :

Il conviendra que l'ensemble des administrations hospitalières prennent toutes dispositions pour qu'au 1^er janvier 1960, tous les médecins, chirurgiens et spécialistes, assistants, assistants d'anesthésie - réanimation en fonction dans les hôpitaux et hospices publics soient immatriculés à la Sécurité sociale.

Toutefois, ces prescriptions ne sont pas applicables:

a -Aux médecins des hôpitaux des villes sièges de faculté ou école de médecine qui occupent la double fonction enseignante et hospitalière. En effet, les intéressés sont affiliés à la Sécurité sociale en tant que fonctionnaires de l 'Etat. L'administration hospitalière n'aura donc pas à les faire immatriculer;

b - Aux médecins exerçant dans une clinique ouverte d'un hôpital public: ceux - ci ne peuvent être en effet considérés comme les salariés des hôpitaux dans lesquels ils ont accès pour traiter leurs malades. Aucun lien de subordination n'existe entre eux et l'administration hospitalière. Ils ne sont pas tenus à une présence régulière puisqu'ils ne viennent à la clinique ouverte que lorsque leurs malades personnels font appel à eux;

c - Aux médecins qui exercent dans les hôpitaux ruraux: pour des raisons identiques à celles qui figurent au paragraphe b).

2°) Régime de Sécurité sociale applicable aux médecins hospitaliers

Les médecins hospitaliers devront être affiliés au régime général de la Sécurité sociale applicable aux salariés du régime commun.

Le régime général sera applicable aux intéressés au triple point de vue:

- des assurances sociales;

- des prestations familiales;

- des accidents du travail.

3°) Assiette et montant des cotisations

A - Les cotisations devront être assises sur la totalité des sommes perçues par les membres du corps médical au titre de leur activité hospitalière, c'est à dire:

a - Pour les médecins des hôpitaux ou des services d'hôpital

- d'une part, sur l'indemnité forfaitaire annuelle allouée en rémunération de soins donnés aux bénéficiaires de l'aide médicale et assimilés;

- d'autre part, sur les honoraires médicaux versés au titre des soins donnés aux malades payants.

b - Pour les médecins des hospices ou services d'hospices

sur l'indemnité forfaitaire annuelle allouée aux intéressés en application de l'article 132, 5°, du R.A.P. du 17 avril 1943.

B - Le montant des cotisations sera calculé selon les principes admis dans le régime général

a - Au point de vue des assurances sociales

La cotisation sera donc égale au total à 18.50 p.100 du montant des sommes définies ci - dessus et ce dans la limite du plafond admis sur le plan général (soit 660.00 fr. par an actuellement). L'hôpital ou l'hospice devra supporter sur son budget le montant de la cotisation patronale(12,50),la cotisation de 6 p. 100 à la charge personnelle des médecins devant, comme il est de règle pour l'ensemble des salariés, être retenue à la source et assise sur le montant cumulé de l'indemnité forfaitaire et des honoraires.

b -  En matière de prestations familiales

La cotisation de 14,25 p. 100 du montant des honoraires et indemnités forfaitaires dans la limite du plafond devra être intégralement supportée par les hôpitaux ou hospices comme il est de règle pour l'ensemble des employeurs du régime commun. J'appelle votre attention sur le point suivant: du fait de l'affiliation des médecins hospitaliers au régime général de la Sécurité sociale, les prestations familiales leur seront servies non par l'administration hospitalière, comme pour les agents titulaires du personnel hospitalier, mais par les caisses d'allocations familiales. Ce système permet de résoudre les difficultés résultant de la double activité hospitalière et libérale de la plupart des médecins exerçant dans les hôpitaux et hospices. Les Caisses d'Allocations familiales sont, en effet, à même de déterminer à partir des documents en leur possession quelle est celle des activités du médecin qui doit être considérée comme principale et au titre de laquelle les prestations familiales doivent être versées aux intéressés.

c - En matière d'accidents du travail

Le régime général des salariés du régime commun sera également appliqué.

Ceci entraînera d'ailleurs la modification de l'article 112 du R.A.P. du 17 avril 1943 qui prévoyait que les administrations hospitalières devaient contracter une assurance en vue de couvrir les médecins en cas d'accident professionnel survenu dans l'exercice de leurs fonctions hospitalières.

Mes services procèdent à l'étude de ce problème et toutes indications utiles vous seront données ultérieurement.

4°) Déclaration du montant des honoraires médicaux perçus par chaque praticien

Pour permettre aux établissements de se conformer aux obligations qui leur incombent en leur qualité d'employeurs, il est indispensable que les administrations hospitalières connaissent exactement le montant des sommes qui reviennent à chaque médecin au titre de la répartition de la masse des honoraires formée en application des articles 133 et 134 du R.A.P. du 17 avril 1943, une fois opéré le prélèvement réglementaire de 5 p. 100 prévu pour les frais de recouvrement, ainsi que le prélèvement pour les frais de fonctionnement des consultations externes.

A cet effet, périodiquement, en principe à la fin de chaque trimestre, le receveur devra fournir à l'administration hospitalière, à charge pour elle de le communiquer aux membres du corps médical hospitalier, le montant des honoraires recouvrés. Cet état devra être fourni par spécialité comme le prescrit l'article 133 du R.A.P. DU 17 avril 1943. Les chefs de service devront ensuite notifier à l'ordonnateur de l'établissement les décisions prises par entente entre les intéressés quant à la répartition de la masse entre les parties prenantes. Enfin, au vue d'un ordre de paiement établi par l'ordonnateur, appuyé de la décision portant répartition des honoraires encaissés, le receveur versera à chaque praticien hospitalier les sommes lui revenant, déduction faite de la cotisation de Sécurité sociale à la charge personnelle du médecin.

5°) Point de départ de l'affiliation

Ainsi que je l'ai précisé ci-dessus, j'estime que l'affiliation des médecins hospitaliers à la Sécurité sociale devra prendre effet au 1^er janvier 1960.

Toutefois, il m'a été signalé de divers côté que certaines Caisses de Sécurité sociale ont demandé à des administrations hospitalières le règlement de cotisations remontant dans certains cas à l'année 1954 assorties parfois au surplus de demandes d'intérêts de retard.

Or, il faut souligner la situation particulière dans laquelle se trouvaient les hôpitaux qui, en fait, ne sont pas responsables de la non affiliation des membres du corps médical hospitalier. Ils n'ont fait en l'occurrence qu'appliquer les directives gouvernementales; les Caisses de Sécurité sociale avaient d'ailleurs reçu également de leur côté les mêmes recommandations (cf. la circulaire n° 95 S.S. du 12 juillet 1952).

Je pense dans ces conditions qu'il doit être possible de régler à l'amiable les difficultés survenues entre les Caisses et les Administrations hospitalières au sujet des immatriculations rétroactives et du paiement des cotisations correspondantes. En tout état de cause, je rappelle que les établissements intéressés peuvent opposer à certaines de ces demandes la déchéance quadriennale prévue par l'article 148 de la loi du 31 décembre 1945.

Vous voudrez bien notifier les présentes instructions aux commissions administratives des hôpitaux et hospices de votre département et me tenir au courant, le cas échéant, des difficultés d'application qui pourraient survenir.